カモメトラベル
総合障害保障
トラベルセーフティプラン
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お名前　ご出発当日の年齢*

様　　歳　　　　例）山田　太郎　２０
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  住所 　 例）東京都北区赤羽1-1-1
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出発日・到着日をお知らせ下さい 出発日　年　　月　 　 日　　　例）20XX年○○月○○日
到着日　年　　月　 　 日　　　例）20XX年○○月○○日
行き先
通信蘭
人数
予定プラン及びプランコード
（スタンダードMF、エクストラＸＣ）等
   



①お電話（03-5963-6400）または上記お申し込みフォームにてご連絡下さい。
ご出発まで時間のある場合には当社よりお申込書を郵送いたします。
また、ご出発10日を切ってのお申し込みの場合には、お申込書をダウンロードしていただき
当社宛てＦＡＸ（03-5963-6410）してください。折り返し当社より確認のお電話を差し上げます。


②保険料をお振込み下さい。

口座名：カモメツーリスト（カ）
振込み銀行：東京三菱ＵＦＪ銀行　赤羽支店　（普）3809262
口座名：カモメツーリスト（カ）
振込み銀行：みずほ銀行　赤羽支店　（普）1837629

【トラベルセーフティプラン共済金額及び掛金表】


スタンダードプラン(Standard Plan)

共
済
金
額		 プランコード ＭＣ ＭＤ ＭＥ ＭＦ
傷害 死亡・後遺障害 5000万円 3000万円 2000万円 1000万円
治療費用 500万円 500万円 200万円 200万円
疾病 治療費用 500万円 500万円 200万円 200万円
死　　亡 500万円 500万円 500万円 500万円
救援者費用 500万円 500万円 200万円 200万円
賠償責任 1億 1億 1億 1億
　　携 行 品 ☆ 50万 40万 40万 40万
掛

金		 ３日まで 4,500円 3,500円 3,000円 2,000円
４日まで 5,000円 4,500円 3,500円 2,500円
６日まで 6,500円 5,500円 4,500円 3,500円
８日まで 7,500円 6,000円 5,000円 4,000円
１１日まで 8,500円 6,500円 5,500円 4,500円
１５日まで 9,500円 7,500円 6,500円 5,500円
１８日まで 10,500円 8,500円 7,000円 6,000円
２２日まで 11,500円 9,500円 8,000円 7,000円
２５日まで 12,500円 10,500円 9,000円 7,500円

上記の「掛金表」には、NPOへの会費（50円）および共済会利用のための出資金（50円）が含まれます。
(※)携行品：強盗・盗難及び航空会社等の寄託手荷物不備の事故（例：ロストバゲージ）については
共済金支払い限度額が30万円までとなります。



エクストラプラン(Extra Plan)

共
済
金
額		 プランコード ＸＣ ＸＤ ＸＥ ＸＦ
傷害死亡・後遺障害 5,000万円 3,000万円 2,000万円 1,000万円
疾 　病 　死 　亡 500万円 500万円 500万円 500万円
治療 ・ 救援者費用 2,000万円 1,500万円 1,500万円 1,000万円
賠 　償 　責 　任 1億 1億 1億 1億
携　　行　　品 30万 30万 30万 30万
航空機寄託手荷物遅延 10万 10万 10万 10万
航　空　機　遅　延 2万 2万 2万 2万
掛

金		 ３日まで 4,900円 4,200円 3,500円 2,700円
４日まで 5,300円 4,600円 3,800円 3,000円
６日まで 6,400円 5,500円 4,600円 3,700円
８日まで 7,300円 6,300円 5,300円 4,400円
１１日まで 8,000円 6,900円 5,900円 4,900円
１５日まで 9,100円 7,900円 6,900円 5,700円
１８日まで 10,100円 8,800円 7,600円 6,400円
２２日まで 11,300円 9,700円 8,500円 7,200円
２５日まで 12,100円 10,500円 9,200円 7,700円
２８日まで 13,300円 11,600円 10,100円 8,600円
３１日まで 14,300円 12,400円 10,900円 9,200円
４６日まで 19,500円 17,000円 15,000円 12,700円
２ヶ月まで 26,700円 23,500円 20,900円 17,900円
３ヶ月まで 37,100円 32,900円 29,400円 25,400円

上記の「掛金表」には、NPOへの会費（50円）および共済会利用のための出資金（50円）が含まれます。 (※)携行品：強盗・盗難及び航空会社等の寄託手荷物不備の事故（例：ロストバゲージ）については 共済金支払い限度額が30万円までとなります。 （※） 「28日まで」～「3ケ月まで」は、満69才までの方がお申し込みいただけます。詳しくはお問合せください。



◇加入できるプランは年齢によって異なります。

年齢 　お申し込みいただけるプラン
0歳～14歳 　MD・ME・MF・XD・XE・XF
15歳～85歳 　全プラン（※但し、エクストラプランの「28日まで」～「3ケ月まで」は、満69才まで）